A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passará a contar com uma ferramenta de inteligência artificial para auxiliar na cobrança de reembolsos dos planos de saúde ao Sistema Único de Saúde (SUS). Batizada de Iara, a tecnologia foi desenvolvida pela empresa Paipe, contratada por meio de edital público, e tem como objetivo automatizar etapas do processo de ressarcimento, atualmente realizadas manualmente.

De acordo com a Lei 9.656/1998, os planos de saúde privados são obrigados a reembolsar o SUS sempre que um beneficiário for atendido na rede pública. Os valores arrecadados são repassados ao Fundo Nacional de Saúde (FNS). No entanto, o processo frequentemente enfrenta impugnações por parte das operadoras, que contestam as cobranças.

Adriana Bion, gerente da ANS responsável pelos processos de ressarcimento, explicou que a IA será utilizada para avaliar as cobranças questionadas. "A ideia é identificar os motivos de cada impugnação e buscar, na documentação anexada ao processo, informações necessárias para recomendar um resultado", afirmou. As recomendações da Iara serão revisadas por analistas da agência.

Quando as operadoras consideram a cobrança indevida, podem apresentar um pedido de impugnação à ANS. Se a agência mantiver a cobrança e o plano se recusar a pagar, o débito é inscrito na dívida ativa da União, permitindo cobranças judiciais. A operadora passa a constar como devedora no cadastro do governo federal, podendo sofrer restrições de crédito.

As impugnações geralmente alegam período de carência do usuário, fim do vínculo com a empresa contratante ou ausência de cobertura contratual para o procedimento realizado na rede pública.

O desenvolvimento da Iara conta com investimento total de R$ 2,7 milhões, aportados pela Financiadora de Estudos e Projetos (Finep). O recurso não é reembolsável, mas prevê contrapartida financeira da ANS e da Paipe no valor de R$ 51,8 mil. Segundo Luiz Antônio Elias, presidente da Finep, o cronograma de liberação dos recursos foi concluído e a tecnologia está em fase de homologação.

Lucas Andrietta, professor da Faculdade de Saúde Pública da USP, destacou que boa parte dos atendimentos na rede pública não chega à fase de cobrança. "Quando há cobrança, os processos de impugnação são volumosos e complexos, exigindo muito trabalho de análise da agência, o que os torna morosos", afirmou.

Dados da ANS indicam que, entre 2019 e 2024, as impugnações das operadoras alcançaram 45% das cobranças feitas pelo órgão. Nesse período, a agência cobrou R$ 6,1 bilhões dos planos de saúde, dos quais R$ 2,1 bilhões foram reembolsados e R$ 600 milhões tiveram pagamento parcelado.

O advogado Rafael Dias da Cunha, responsável pelo setor de tecnologia e inovação em saúde do escritório Toro & Advogados Associados, afirmou que a cada trimestre a ANS identifica 120 mil procedimentos que podem ser alvo de impugnação. "Faltam servidores para dar conta da demanda que o setor gera", disse.

A ANS espera que a Paipe entregue um módulo inicial da ferramenta até o final de 2026 e prevê que a tecnologia estará implantada até 2028. A agência não informou metas específicas de redução de impugnações.

Adriana Bion afirmou que a solução se soma a outros projetos de IA em andamento, como a parametrização de dados e um novo sistema de informação sobre beneficiários de planos de saúde, que trará mais dados dos contratos.

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa seguradoras e convênios, declarou em comunicado que vê a implementação da IA como "uma oportunidade para conferir mais agilidade e eficiência ao setor", mas defende transparência nos critérios utilizados pela Iara. A entidade sugeriu que as operadoras participem do treinamento da IA para adequá-la "à realidade operacional do setor".

O desenvolvimento da Iara foi beneficiado por recursos do Plano Brasileiro de Inteligência Artificial, apresentado pelo governo federal em julho de 2024, que prevê investimentos de R$ 23 bilhões em sete áreas da economia entre 2024 e 2028.

Com informações de Folha — Tec.